투베르쿨린 검사 BCG - tubeleukullin geomsa BCG

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법정 제 3군 감염병으로 시험 단골문제중에 하나입니다. 그래서 정리 해봤습니당!

알고 있어야하는 내용 위주로! #간호조무사공부

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폐결핵 발병진단

① 흉부 X선 촬영

엑스선 검사방법으로는 실제 크기로 촬영하는 흉부 직접촬영과 70㎜, 100㎜ 크기의 축소된 사진으로 찍는 간접촬영이 있는데, ​여러 사람을 집단으로 검사할 경우에는 간접촬영을 많이 이용한다. 그 소견에 따라 초감염 결핵과 재활성화 결핵으로 나뉘며 흔히 전자는 소아 결핵, 후자는 성인 결핵으로 분류하기도 한다.

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② 결핵균 검사

결핵균 검출은 결핵을 진단할 수 있는 가장 확실한 방법이다. 최소한 3번 이상 시행해야 정확도를 높일 수 있고 항산균 도말검사와 배양검사가 있다.

도말검사는 가래를 슬라이드에 얇게 발라 결핵균만을 선택적으로 염색해 현미경으로 관찰하는 방법이다. 결핵균은 일반적인 폐렴에서 세균 검사 때 쓰이는 그람 염색액으로 염색되지 않고 붉은색을 띄는 푸크신(fuchsin)으로 염색되고 나면 강산에 의해서도 탈색되지 않는다는 의미에서 ‘항산균(acid-fast bacilli)’이라고 불리는데, 결핵균 외에도 항산성을 보일 수 있는 균들이 있어 간혹 주의를 요한다. 전통적인 질넬슨(Ziehl-Neelsen)법과 최근 보다 빨리 판독할 수 있는 형광 염색법이 있다. 배양검사로는 가래뿐만 아니라 뇌척수액이나 흉수, 농양, 조직 등에서도 시행되며 배양을 위한 배지로는 두 종류의 고체 배지와 액체 배지가 있는데 현재 국내에서는 대부분 고체 배지에만 접종을 하고 있다. 결핵균은 그 특성상 배양에 오랜 시간이 걸리므로 대개 8주까지 배양 결과를 확인해야 하나 배양 양성은 3~4주 정도에 가장 많이 나온다.

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치료

결핵 치료의 가장 큰 원칙은 감수성 있는 살균 제제를 선택하여 약제 내성을 방지하기 위해 다제 병용 요법으로 장기간 치료를 하는 것이며, 최고 혈중농도를 위해 1회 전량 투여 요법을 권장하고 있다.

일부 특수한 경우를 제외하면 항 결핵제를 꾸준히 복용하는 것만으로도 대부분의 결핵은 완치가 가능하다.현재 결핵치료에 사용할 수 있는 항결핵제는 모두 9~10종 정도가 있는데, 이 중 효과가 좋고 부작용이 적어우선적으로 사용하는 항 결핵제를 ‘1차 약제’라고 하며, 이보다 효능은 떨어지면서 부작용은더 심해서 부득이하거나 꼭 필요한 경우에만 사용하는 항 결핵제를 ‘2차 약제’라고 한다.

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이러한 약제를 바탕으로 현재 결핵 환자에 사용하고 있는 가장 일반적인 결핵 치료법은 아이나, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아마이드 4가지 약물을 두 달간 매일 복용한 후, 이후 피라진아마이드를 제외한 3가지 약물을 4개월에서 7개월 정도까지 추가로 복용하는 표준 단기 화학요법을 적용하고 있다. 이는 결핵균의 수를 치료 초기에 급속히 감소시켜 약제 내성균의 출현 기회를 뺏고, 대식세포 내 결핵균이나 서서히 증식하는 균을 박멸하고자 하는 방법으로 현재 아이나, 스트렙토마이신 등에 내성인 균에도 유효하고 치료 실패율이 낮으면서 재발 시에도 다시 처음 처방으로 재치료가 가능하여 치료 탈락자의 감소 효과도 있다.

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일단 결핵 치료를 시작해서 약을 복용한 지 2주 정도가 지나면 기침이나 발열, 무력감 등의 증상은 거의 사라지게 된다. 결핵약은 효과적인 약의 흡수 문제 때문에 가능하면 하루 한번 식전 1시간에서 30분전에 모든 약을한꺼번에 복용하도록 권장하고 있는데 특히 결핵치료에서 가장 중요한 것은 결핵약을 거르지 않고 매일 정확하게 복용하는 것이므로 가능하면 모든 약을 한꺼번에 복용하는 것이 가장 확실한 방법이다.

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그러나 일부 환자의 경우에는 속쓰림, 발열, 관절통, 두드러기, 간 기능 이상 등의 결핵 약제 고유의 부작용을 경험하기도 하는데, 이 때 환자가 약을 불규칙하게 먹거나 마음대로 약을 끊게 되면 얼마 지나지 않아 결핵균이 다시 증식하면서 증상이 재발하거나, 경우에 따라서는 약에 저항성을 가진 균이 출현하면서 치료에 실패하기 때문에 꼭 병원을 재방문하여 적절한 조치를 받아야 한다. 현재 결핵 치료에 사용할 수 있는 약이 모두 10여종 정도에 불과하다는 사실을 생각하면 결국​ 결핵은 첫 번째 치료에서 확실하게 치료를 하는 것이 가장 중요하다는 점을 꼭 기억해야 한다.

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*단 리팜핀 복용시에 붉은 소변은 정상적인 반응입니다.

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경과/합병증

결핵은 일반적으로 항 결핵제만 꾸준히 잘 복용하면 완치가 가능한 질환이지만, 완치의 여부와 무관하게 결핵에 의해 감염된 폐에는 다양한 형태로 그 후유증이 남게 된다. 이는 폐실 질에서부터 흉곽에 이르기까지 전체 흉부 어디에도 가능하며 석회화된 결핵종, 폐 실질 내 공동, 기관지 확장증, 라스무센(Rasmussen’s) 동맥류, 기관지 흉막루, 기흉 등이 있다. 드물지만 결핵을 앓은 흔적에서 폐암이 발생하는 경우도 있어 주의를 요하고, 특히 공동 내에 진균종이 생기는 경우 대량 객혈의 위험이 있어 경우에 따라서는 수술적 치료가 필요하기도 하다.

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치료에 잘 반응하지 않거나 치료 중에도 객담(가래) 검사에서 항산균이 계속 검출된다면 약제 내성 결핵을 의심하게 된다. 약제 내성 결핵은 대부분 복약 순응도가 떨어져 약을 불규칙하게 복용한 때문이었으나 최근에는 처음부터 약제 내성 결핵에 감염이 되는 경우도 증가하고 있다. 약제 내성 결핵의 경우 치료 기간은 더 늘어나고 복용해야 할 치료약의 종류도 더 많이 늘어나게 되는데, 최근에는 다제 내성 결핵 뿐만 아니라 광범위 약제 내성 결핵도 등장하여 인류의 건강을 위협하고 있는 실정이다.

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예방

1. 일반적 예방 원칙

결핵은 예방이 가능한 질병입니다.결핵의 예방은 감염이 발생하기 전에 시작되는 1차 예방과 결핵균에 감염이 된 후 활동성 결핵으로 진행하는 것을 막는 2차 예방으로 나누어 볼 수 있습니다.

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1차 예방법으로는 결핵균이 공기로 전염되는 점을 감안할 때 적절한 공기순환(환기)이 지역 사회에서 결핵이 전염되는 것을 예방하는 데 가장 중요합니다. 또한 결핵환자가 많이 드나드는 병원과 의원에서는 결핵의 전염을 막기 위한 적절한 예방대책을 시행하여야 합니다. 이러한 방법으로는 자외선을 이용한 공기 소독, 특별한 필터를 이용한 공기의 정화, 그리고 의료진을 위한 적절한 개인 보호 장구의 착용이 있습니다. 특히 결핵이 의심되는 환자를 진료하는 의료진은 자신들을 보호할 수 있는 특별한 호흡기나 마스크를 착용하여야 하며, 결핵 환자나 결핵 환자로 의심되는 환자들도 적절한 마스크를 착용하거나 기침시 입을 손으로 가리는 등의 조치를 취하여 의료진은 물론 병원, 의원을 방문한 다른 환자나 보호자를 보호할 의무가 있습니다. 일반적으로 병원에 입원한 활동성 전염성 폐결핵환자는 특별한 장비를 갖춘 격리실에 입원시켜야 하며, 더 이상 전염성이 없다고 판단될 때까지 이러한 격리를 해제하여서는 안 됩니다.

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2차 예방법으로는 예방약제를 사용하는 방법이 있습니다. 많은 나라에서는 결핵에 감염된 사람을 조기에 발견하기 위하여 노력하고 있으며, 이러한 사람들이 활동성 결핵으로 발전하는 것을 막기 위하여 애쓰고 있습니다. 결핵균에 감염되었으나 아직 활동성 결핵으로 발전하지는 않은 사람들에게는 결핵균을 박멸하여 활동성 결핵으로 발전하는 것을 막기 위하여 잠복결핵 치료약제를 투여하는 경우도 있습니다

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2. 결핵 예방접종

BCG접종 (좌측 상박 삼각근 중앙 부위, 피내주상사용)

결핵을 예방하려면 비씨지(BCG) 접종을 해야 한다. 비씨지는 우형 결핵균의 독성을 약하게 하여 만든 것으로 사람에게는 병을 일으키지 않으면서 결핵에 대한 면역을 갖게 하는 백신이다. 결핵균에 감염되기 전 비씨지 접종을 하면 그렇지 않은 경우보다 발병률이 1/5로 줄어드는데, 이 효과는 10년 이상 지속된다. 특히 비씨지는 폐결핵뿐 아니라 사망률이 높은 소아의 결핵성 뇌막염이나 속립성 결핵(좁쌀결핵) 예방효과가 높기 때문에 가능한 한출생 후 1개월 이내에 비씨지를 접종하도록 하고 있다.

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국제보건기구(WHO)에서는 결핵의 발생률이 높은 지역에서 결핵 예방접종(=비시지 접종, Bacillus Calmet Guerin, BCG 접종)을 권유하고 있습니다. 이 예방접종은 살아 있는 결핵균과 유사한 세균을 약하게 가공하여 만든 것으로 결핵균에 대한 면역기능을 만들어 주어, 우리 몸에서 확산되는 것을 막아 결핵균에 의한 발병을 예방할 수 있습니다. 미국의 경우에는 이러한 비시지 접종을 시행하지 않고 있는데, 그 이유는 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다. 첫째, 비시지 접종은 성인에서의 효과가 적고, 둘째, 비시지 접종을 한 경우 투베르쿨린 반응에 양성을 보일 수 있어 결핵 감염 환자를 찾아내는 데 혼선을 초래할 수 있기 때문입니다. 그러나 우리나라의 경우 미국에 비하여 훨씬 결핵의 발병률이 높으므로 비교적 중요하지 않은 이러한 단점보다는 장점이 훨씬 크다고 여겨져, 출생 직후 비시지 접종을 권장하고 있으며, 현실적으로 가장 효과적인 결핵 예방 방법으로 여겨지고 있습니다.

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결핵예방접종(BCG)란?

비병원성 BCG균주를 인공 감염시켜 결핵에 대한 면역을 형성하도록 하여 결핵 발병을 방지하는 결핵예방백신입니다.

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BCG 백신 예방효과

BCG 백신의 예방효과는 세포매개성 면역반응을 유도하여 이루어지며, 결핵균의 감염과 일차 병소의 형성을 막지 못하나 일차병소에서 결핵진행은 방지하며, 특히 소아의 속립성 결핵과 결핵성 뇌수막염 등 중증 결핵발병 예방에 효과적입니다.

접종 대상과 접종량

신생아(원칙) ~ 1세 미만 : 0.05㎖

1세 이상 : 0.1㎖

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접종방법과 접종 부위

접종방법 : 피내주사(Intradermal injection, 피부의 가장 얕은 표층 내에 용액을 주입하는 주사법)

접종부위 : 왼쪽 팔 상박외측 삼각근 중앙부위로부터 약간 아래쪽 피부

신생아 : 견봉(acromion of scapula)으로부터 어른 손가락 2개 굵기 정도 아래 피부

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결핵예방접종(BCG접종) 바로 알기

우리나라에서는 생후 1개월 이내의 모든 신생아에게 BCG를 접종하도록 권고하고 있으며, 예방접종을 통해 소아에서 발생가능성이 높은 중증결핵을 예방할 수 있습니다.결핵예방접종(BCG접종)은 소아의 심각한 중증 결핵예방을 위해 접종하는 것으로 예방접종만으로 결핵이 평생 동안 예방되는 것은 아닙니다.그렇기 때문에 2주 이상의 기침이 지속되면 결핵을 의심하고 결핵검사를 받아야 하며 기침이나 재채기를 할 경우 손이 아닌 휴지, 손수건 또는 옷소매 위쪽으로 입과 코를 가리고 하는 기침예절 실천이 중요합니다.

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BCG 백신 접종 금지 대상자

선천성면역결핍증후군, HIV 감염, 백혈병, 림프종 및 저감마글로불린혈증 등 면역결핍상태에 있는 경우

스테로이드, 항암제 치료, 방사선 치료 등으로 면역억제 상태에 있는 경우

미숙아, 심한 영양실조, 심한 전신 피부병이 있거나 입원을 요할 정도의 심한 질환을 앓고 있는 경우 접종을 연기하는 것이 좋다.

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BCG 백신 접종 이상반응 종류

단순비대림프절염, 화농성림프절염, 코호씨 현상, 무통성 궤양, 켈로이드 반흔 등

이상반응의 빈도는 일반적으로 1,000명당 0.1~0.5명에서 나타나고 심각한 전신성 이상반응은 드물어 백만 명당 1명 미만으로 발생

BCG가 인체에 접종되면 림프계를 따라 소속 림프절로 운반되고 증식하는 과정에서 겨드랑이 및 목 등에 림프절염이 발생할 수 있고 면역기전이 정상인 접종아의 1% 미만에서 나타남. 화농성 림프절염은 BCG를 과다하게 주입시 발생하며, 림프절이 3cm이상 커지면서 화농 되어 터지며, 신생아에서 더 흔하며 대개 수주에서 수개월사이에 발생 .BCG 접종에 따른 림프절염은 폐결핵과 무관하므로 엑스선검진은 필요하지 않음

국소 반응을 경험한 소아가 면역 기능에 문제가 있다거나 결핵에 대한 예방효과가 더 떨어진다는 증거는 없음 . BCG 골염/골수염은 드물게 나타날 수 있음 .전신성 BCG 질환은 정상적인 면역기능인 경우에는 거의 발생이 없으며 세포매개면역 계통에 심한 이상이 있는 경우에 나타남

켈로이드는 반흔이 피부 위로 돌출되어 피부색이 보라색을 띠고 표면이 팽팽하며 반질반질하며 모세혈관 확장증이 보이기도 하는 경우로 주로 유전적인 소인이 있는 개체에서 재접종시 호발함. BCG백신 접종 이상반응의 자세한 사항은 예방접종도우미 사이트 참고(http://nip.cdc.go.kr)

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BCG 백신의 보관 및 관리

BCG 건조백신은 용해하지 않고 건조상태로 2~8℃에서 18개월 유효하며, 실온(15~18℃)에서는 1개월간 생균수의 50%가 감소하지만 역가는 남아있다.2~8℃에서 보관시에는 생균수 손실을 크게 막을수 있으므로 반드시 냉장상태로 보관 및 운송을 해야 한다.

BCG 백신은 빛에 매우 약하므로 직사광선에 5분, 간접광에 15분간 노출시키면 50%가 사멸한다. 용해한 BCG 는 빛에 더욱 민감하므로 2시간까지 사용할 수 있으나 사용 후 남은 백신을 보관 후 사용하지 않도록 한다.

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생활가이드

현재 나와 있는 결핵약은 처음 2주 정도만 꾸준히 복용하면 결핵균의 전염력이 거의 소실되기 때문에 특별한 상황을 제외하고는 따로 입원을 하거나 격리생활을 할 필요는 없고 환자가 사용하는 식기, 의류, 침구, 책 등과 같은 환자의 소유물이나 음식을 통해서는 결코 전염되지 않는다. 사실 실제로 문제가 되는 것은 결핵을 진단받고 치료를 시작한 이후가 아니라 결핵을 진단받기 이전의 시기이므로 환자의 가족이나 주변 사람들에서 결핵이 의심되는 증상이 발생하면 미루지 말고 의사의 진찰을 받는 것이 좋다.담배는 그 자체로 결핵에 더 잘 걸리게 하지는 않는 것으로 알려져 있으나 담배를 피우는 사람은 기관지염으로 인해 평소에도 기침과 가래가 많이 나오므로 결핵으로 인한 증상을 담배로 인한 증상으로 오해하여 병을 키우는 경우가 있을 수 있고 결핵이 발생한 경우에는 추가적인 세균 감염이 발생할 수 있으므로 결핵 환자는 반드시 금연을 해야 한다. 산모나 수유부의 경우에도 특별한 상황이 아닌 이상 결핵치료가 아이에게 특별한 영향을 미치지는 않는다고 알려져 있다.

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식이요법(고지방·고단백·고탄수화물·고비타민C )

결핵을 치료하기 위해서는 오랫동안 상당히 많은 양의 약을 매일 먹어야 하고 대부분의 결핵약은 간에서 대사가 된다. 때문에 간혹 결핵에 걸려 보약이나 개소주 등과 같은 건강보조식품을 임의로 먹게 되면 그 자체가 간에 추가적인 부담을 줄 수가 있다. 따라서 결핵 환자도 일반 사람들과 마찬가지로 여러 가지 일상적인 음식들을 골고루 먹으면 된다. 최근 일부의 연구결과에서 특정 비타민이나 미량원소 등을 먹으면 결핵 예방에 도움을 준다고 알려지기도 하였으나 아직까지 일반적으로 받아들여진 사실은 아니다.

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결핵균이 폐로 들어 와서 1차 방어기전인 선천면역을 극복하고 증식하면 2차 방어기전인 세포매개성 면역반응이 발생하여 결핵균을 제거합니다. 대부분의 경우 세포매개성 면역반응에 의해 결핵균들이 살균되거나 증식하지 못하도록 억제되지만 일부에서는 결핵균이 면역기전을 극복하고 지속적으로 증식하여 병이 발생하는데 이를 결핵이라고 합니다. 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응에 의해 결핵균이 억제되어 있다가도 여러 가지로 면역기전이 약해지는 상황이 발생하면 억제되었던 결핵균이 다시 증식을 시작하여 결핵이 발생할 수 있습니다. 보통 사람의 경우 결핵감염이 발생하면(결핵감염검사에서 양성) 10% 정도에서 평생에 걸쳐 한 번 정도 결핵이 발생할 확률이 있는데 결핵감염 후 2년 이내에 5% 정도 발생하고 그 이후 평생에 걸쳐 5% 정도 발생합니다. 그러므로 결핵에 감염된 사람의 90%는 평생 동안 결핵에 한 번도 안 걸리고 지내게 됩니다. 결핵감염검사 양성이지만 현재 결핵이 없는 상태를 잠복결핵(latent tuberculosis infection)이라고 하며 결핵균이 억제되어 있어 증식하지 않고 있지만 결핵이 발생할 위험성이 조금 있다는 의미입니다.

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결핵은 결핵환자가 퍼뜨리는 전염병이므로 결핵균에 감염된 사람 또는 결핵환자가 발생하였다면 이는 또 다른 결핵환자가 이전에 그 사람에게 결핵균을 전파하였다는 것을 의미합니다. 그렇지만 어떤 결핵환자가 그 사람에게 결핵균을 전파하였는지 알 수 없는 경우가 대부분입니다. 왜냐하면 결핵균에 감염된 후에 바로 결핵이 발생하는 경우는 드물고 대부분 수년에서 수십년 동안의 잠복기를 보낸 후에 결핵이 발생하므로 어떤 사람이 과거에 그 사람에게 결핵균을 전파시켰는지 찾아내는 것은 거의 불가능합니다. 물론 결핵환자의 가족과 같이 결핵환자와 가까이 지낸 사람에서 나중에 결핵이 발생하였다면 이전에 가까이 지냈던 결핵환자로부터 감염되었을 가능성이 상대적으로 높지만 우리나라와 같이 결핵이 많은 나라에서는 다른 결핵환자로부터 감염되었을 가능성도 큽니다. 그러므로 내가 과거에 결핵으로 치료받았는데 나와 가까이 지냈던 사람에서 결핵이 발생하더라도 내가 감염시켰다고 죄책감을 느낄 필요는 없습니다. 왜냐하면 다른 결핵환자에 의해서 감염이 되었을 가능성이 크고 현실적으로 누구에게서 감염되었는지 찾아내기도 어렵기 때문입니다

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흉부 방사선 사진에서 관찰되는 결핵 병변을 활동성과 비활동성 결핵으로 나눌 수 있습니다. 활동성 결핵(active tuberculosis)이란 결핵 병변에서 결핵균이 증식하면서 병을 일으키고 있는 상황으로 간단히 결핵이라고도 부르며 치료가 필요합니다. 비활동성 결핵(inactive tuberculosis)이란 이전에 결핵균이 증식하면서 폐병변을 만들었지만 결핵약의 복용이나 면역기전에 의해 결핵균이 모두 죽거나 억제되어 결핵균의 증식이 없는 상태(흉터)를 말합니다. 그러므로 비활동성 결핵은 치료가 필요 없습니다. 건강 검진 등으로 흉부 방사선 사진을 찍었을 때 비활동성 결핵 병변이 관찰되면 안심하셔도 됩니다. 그렇지만 방사선 소견만으로 활동성 결핵과 비활동성 결핵을 정확히 구별할 수 없는 경우가 많으므로 활동성 결핵이 의심되면 객담 결핵균검사 등을 추가로 시행하기도 합니다.

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이상으로 결핵에 대해 정리해봤습니다. 감사합니다.