피부 통합 성 장애 간호 중재 - pibu tonghab seong jang-ae ganho jungjae

무의식 상태와 관련된 피부통합성 장애의 위험성

간호사정

주관적 자료

객관적 자료

욕창

부위

정도

크기

색깔

coccyx

stageⅡ

3×3

cm

red

T.Protein 및 Albumin 수치

3/5

T protein 4.9↓

Albumin 2.1↓

욕창사정도구(Braden scale) - 12점으로 고위험군에 속한다.

감각인지

습기

활동

운동

영양

마찰

·

응전

4

1

1

1

3

2

도움 없이는 혼자 자세를 바꾸지 못함

ABR 중임

diaper 사용 중으로 습기가 차 있는 상태

간호진단

부동과 관련된 피부통합성 장애

목적/

기대되는 결과

장기목표

: 대상자는 4주 이내 욕창의 정도가 악화되지 않을 것이다.

단기목표

① 대상자는 1주 이내 T-protein과 Albumin 수치가 정상범위를 유지할 것이다.

② 대상자는 1주 이내 욕창 부위에 감염이 발생하지 않을 것이다.

간호계획

/중재

간호계획

이론적 근거

간호수행 및 평가

관찰

욕창부위의 색, 크기(길이, 넓이, 깊이), 배약량, 냄새등 상처의 특징을 사정한다

손상의 정도를 알 수 있고 창백한 피부색은 산소부족, 악취는 감염이나 조직 괴사 시 발생한다.

부위

정도

크기

색깔

coccyx

stageⅡ

5×5

cm

red

피부색의 변화와 탄력성을 사정한다,

상처기저부의 color에 따른 분류

pink-상피화 진행

red–건강한 육아조직

yellow–섬유성의 죽은 조직

black–딱딱한 건조 가피형성

green–감염의 임상적 증상

-욕창 부위 피부색

coccyx

red로 변화없음

-탄력성 보통

2시간 마다 체위를 변경하고 침상머리는 30도 이하로 유지한다.

같은 자세를 유지함으로서 뼈돌출 부위에 생기는 피부압박을 줄이고 대상자가 발치쪽으로 미끄러져 내려가지 않도록 한다.

2시간 마다 체위를 변경하고 침상머리를 30도 이하로 유지함

상체거상 시 하지거상을 30도 정도 함께 올려준다.

<논문>

상체거상 시 하지거상을 함께 하면 압력을 받는 접촉 면적을 넓게 하여 체중은 좀 더 넓게 분산됨을 보여 주었고 이는 피부에 가해지는 압력의 강도를 낮추는 효과를 보여 주었다. 또한 하지거상체위가 조직의 관류를 증가시켜 욕

창발생의 감소를 가져왔다.

상체거상 시 하지거상을 30도 정도 함께 올려줌

2시간마다 대상자의 등을 마사지하여 압력을 완화하고 혈액순환을 촉진한다.

등 마사지는 체위를 일시적으로 바꿈과 동시에 혈액 순환을 촉진하여 욕창을 예방할 수 있도록 한다.

체위 변경 시 함께 등마사지를 시행함

직접

간호

에어 매트리스를 적용한다.

공기 순환이 가능한 에어 매트리스는 공기를 부풀리고 빼는 것을 반복하여 순환을 증진한다.

대상자에게 간호를 수행 할 때마다 에어 매트리스의 전원이 들어와져 있는지 확인함

욕창 발생부위에 medifoam dressing을 적용한다.

내부의 상처 분비물을 흡수, 제거하고 외부로부터의 이물 침입을 방지하며 물리적 충격 혹은 자극으로부터 보호한다.

medifoam dressing을 적용함

엉덩이, 등에 바람이 통하게 베개를 사용하여 지지해준다.

피부 응전력을 줄여준다.

천골, 전자, 견갑골, 발꿈치, 발 뒤꿈치, 복사뼈 안쪽과 바깥쪽, 무릎 안쪽과 바깥쪽, 머리 뒤쪽에 베개를 적용하여 압력을 줄여줌

침요에 주름이 생기지 않도록 팽팽하게 잡아당긴다.

주름이 많은 침요 위에 누워 있는 대상자는 마찰력의 영향을 더 많이 받아 욕창 발생 위험이 올라간다.

침요에 주름이 져 있으면 팽팽하게 잡아당겨서 평평하게 유지함

피부를 건조하고 청결하게 유지한다.

대변에는 피부손상을 유발하는 효과가 포함되어 있고 기저귀는 습기를 머금고 있기 때문에 피부 손상을 촉진시킨다.

분비물과 배설물은 즉시 제거하고 더러워지거나 젖은 옷, 시트는 즉시 갈아줌

교육 및 상담

의뢰

전체적인 평가

장기목표

: 대상자는 4주 이내(9/27) 욕창의 정도가 악화되지 않을 것이다.

→ 아직 욕창부위의 악화는 발생하지 않았지만 목표날짜인 9/27이 지나지 않았으므로 부분 달성함.

단기목표

①대상자는 1주 이내 T-protein과 Albumin 수치가 정상범위를 유지할 것이다.(미달성)

8/27

정상범위

T protein 4.9↓

Albumin 2.1↓

T protein (6.7-8.3)

Albumin (3.8-5.3)

→ 8.27일 검사 이후의 검사결과가 없음

② 대상자는 1주 이내 욕창 부위에 감염이 발생하지 않을 것이다.(달성)

→ 감염의 증상인 고열, 오한, 통증, 부종, 홍반 등이 나타나지 않음.